¿Condón = Sexo seguro???

Cuando uno hace una búsqueda en google con la palabra sexo seguro aparecen paginas con consejería para planificación familiar que incluye el preservativo o condón, como prevención para la transmisión de infecciones de transmisión sexual (ITS). Lo cual puede ser entendido como que el uso de condón es igual a seguridad o protección al 100% contra las ITS en las relaciones sexuales.

 Por ejemplo, esta pagina es: http://www.sexoseguro.pe/ , veremos en la sección de métodos de barrera (condón) donde afirman que protege de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y del HIV-SIDA.

Figura Nº1: Pagina http://www.sexoseguro.pe/index.php/metodos-anticonceptivos/metodos-de-barrera.html, donde entre comillas afirman que el preservativo es el unico método que protege contra las infecciones de transmisión sexual.

¿Cual es la información completa?

Respecto al uso del condón esta tiene riesgo de transmisión de muchas enfermedades ya sea por el contacto de áreas no cubiertas o por fallas en el material o uso (roturas o deslizamientos) como: Papilomavirus humano, HIV, herpes genital, etc. Por ejemplo:

-El preservativo o condón puede permitir la transmisión del HIV en 5% a 20%.

-El preservativo puede permitir la transmisión del papilomavirus humano que puede causar el cáncer del cuello uterino, través del contacto de la piel que no está cubierta en aproximadamente  15%.

Por lo anterior no se puede llamar sexo seguro al hecho de usar preservativo y tener sexo casual con una pareja desconocida. Entonces no se deben confiar en el preservativo para estar seguros de no contagiarse  portar una enfermedad de transmisión sexual que después la podemos transmitir a otras personas y ocasionar cáncer de cuello uterino.

He visto esta otra pagina donde ya usan el termino "sexo mas seguro":
"https://www.plannedparenthood.org/esp/temas-de-salud/enfermedades-de-transmision-sexual/sexo-mas-seguro-sexo-seguro"; sin embargo hablan de la monogamia criticandola por la deshonestidad de las personas sin embargo cuando habla del uso de preservativo no menciona los virus que no protege. Esta omisión sera con alguna intención?.

Figura Nº2: Esta pagina se llama "Sexo mas seguro" de Planned parenthood donde omiten mencionar los virus que no protege.

Esta otra pagina "http://es.wikihow.com/tener-sexo-seguro", donde mencionan que ningún método es 100% seguro pero no menciona tampoco los virus que el preservativo no protege.

Figura Nº3: Esta pagina de Wikihow también tiene omisiones.

Les recomiendo esta pagina donde hay información adicional:  http://www.sexoseguro.mx/pages/condon.php

Figura Nº4: Pagina de www.sexoseguro.mx donde mencionan los riesgos completos de los métodos anticonceptivos.

Saludos a todos.

Referencias:

1.       Stone KM, et al. Male condoms. www.uptodate.com ©2014 UpToDate®.

2.       Pinkerton SD, et al. Effecctiveness of condoms in preventing HIV transmission. Soc Sci Med 1997;44:1303-1312.

- Epstein RJ. Primary prevention of human papillomavirus-dependent neoplasia: No condom, no sex. European Journal of Cancer 41(2005)2595-2600.

¿CONIZACION PARA DISPLASIA LEVE DE CERVIX O NIC 1 O PVH POSITIVO??

Varias veces he escuchado de mis pacientes que algún ginecólogo les ha propuesto o incluso realizado conización (cortar el cuello uterino en forma de cono) fría (con bisturí) o leep (con un alambre caliente por electricidad o asa electroquirugica) lo que no es aceptado ni recomendado por las guías internacionales. Es por esto que les voy a explicar para disipar las dudas.

Displasia cervical leve y ASCUS (células escamosas atípicas) son considerados lesiones intraepiteliales de bajo grado en el papanicolau (estudio citológico o estudio de las células descamadas del cuello uterino) y posteriormente estudiando un pedazo de tejido del cuello (biopsia) que se obtiene en una colposcopía (prueba en la que miran el cuello uterino con mayor aumento y echan ácido acético o vinagre banco y lugol o solución yodada para buscar alguna zona sospechosa que amerite biopsia) se puede confirmar el diagnóstico como neoplasia intraepitelial tipo 1 o low-grade CIN (alteraciones de un tercio de las células de la capa de múltiples células planas o escamosas del cuello uterino) como se ve en la figura de abajo.

NIC 1 = Low-grade CIN

Estas alteraciones son ocasionadas en un 70% por el virus del papiloma humano y en el caso del NIC1 (neoplasia intraepitelial de bajo grado) tienen una alta eliminación espontanea (>80%) debido a nuestras defensas por lo que no se justifica una cirugía o un corte del cuello uterino como tratamiento y además si se realizara la cirugía la neoplasia intraepitelial puede volver en igual proporción que si no se hubiera realizado nada. En conclusión sería un gasto innecesario para el paciente.

La conización en el NIC1 solo puede justificarse si hay persistencia en el diagnostico después de dos años de controles cada seis meses con colposcopia y biopsia o si previamente hay un papanicolau con lesión intraepitelial de alto grado o células escamosas
atípicas sin descartar lesión de alto grado (ASCUS-H).

Conización de cérvix: Se corta el cuello uterino en forma de cono.

Algunas veces por el temor a que les de cáncer o por no consultar con otro ginecólogo las pacientes gastan en estos tratamientos no justificados, esto es lo que algunos le llaman "marketing del miedo" como también se le acusa a la gripe H1N1.

Espero que les sirva esta información para que puedan decidir que tratamiento seguir y si hubiera alguna duda me puede enviar un mensaje.

Referencias:

1. - Massad LS et al. 2012 Updated consensus guidelines for management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease 2013; 17(5):s1-s27.

"¿Herida en el cuello uterino?????"

Muchas veces he escuchado de mis pacientes que algún otro profesional de la salud que las han atendido les ha dicho que tienen una "herida" o "llaga" o "ulcera" en el cuello del útero (cervix) y que le tienen que cauterizar y que son varias sesiones a pesar de no tener síntomas (molestias) como flujo vaginal (descensos) o dolor en el bajo vientre (dolor pelvico), es por eso que les voy a explicar al respecto.

Figura Nº1a: Ubicación del cervix o cuello uterino

Primero recodemos que el cuello uterino es la parte que se ve por la vagina, por donde salen los bebes al nacer, por donde entran los espermatozoides (semen) y también donde se puede originar un tipo de cáncer. Como lo vemos en la figura Nº 1.

En este cuello se unen dos tipos de tejido (epitelios) semejante a lo que pasa en la boca y podemos distinguir dos tejidos con distinto color.

     

Figura Nº1b: Ubicación del cervix o cuello uterino

Figura Nº2: Si cortamos el cuello uterino para verlo por dentro, veremos que la parte externa tiene otro tipo de tejido, comparado con el que esta en la parte interna.

Figura Nº3: Al realizar una colposcopía o tomar un papanicolau se puede ver la parte interna del cuello uterino evertido y que no es una alteración o enfermedad, ni mucho menos da cáncer.

La parte interna es tejido (epitelio) delgado (cilíndrico) y permite que se vea los vasos sanguíneos es por eso que se ve mas rojo y la parte externa es tejido (epitelio) grueso (poliestratificado plano o escamoso). Esta eversión se nota mas pronunciado en la mujeres embarazadas, las que tuvieron hijos o usan hormonas. Con los años este eversion del cuello ira desapareciendo espontáneamente, por medio de una transformación normal por los efectos de la acides vaginal.

Figura Nº4: Vemos diferentes tipos de cuello uterino normales: a) Ectropion o eversion del cuello uterino
visto mas frecuentemente en las mujeres jóvenes, b) A los 30 años la parte rojiza se va reduciendo por una
transformación normal (metaplasia escamosa), c) En la perimenopausia (entre los 40 y 60 años) ya se ha
 transformado casi totalmente el cuello uterino y la parte rojiza ya casi no se nota, d) Después de la menopausia
 ya no se nota la parte interna del cuello uterino. UEC: Unión escamo columnar, es la unión de los tejidos
diferentes del cuello uterino que va cambiando su ubicación con los años.

Entonces un ectropión o una eversion del cuello uterino es un cuello normal y algunos lo califican erróneamente como "herida" e indican a las pacientes la cauterización (quemadura eléctrica) del cervix a pesar de no tener síntomas (flujo vaginal ni dolor pelvico) que no responden al tratamiento.

Se puede cauterizar el cuello como ultima opción de tratamiento en caso de cervicitis que no responde al tratamiento antibiótico habitual y produce síntomas persistentes (flujo vaginal y/o dolor pelvico).

Espero que les ayude a entender sobre el aspecto de un cuello normal y si le dicen que tienen que cauterizarse para prevenir un cáncer, para eliminar el papilovarus humano o prevenir infecciones o flujos vaginales a pesar de no tenerlos, les están mintiendo y sorprendiendo, entonces mejor busquen otra opinión. Como en todo negocio hay personas deshonestas. 

No se olviden, eviten que entren nuevos tipos de pvh (pailomavirus humano y causa cancer del cuello uterino en un 70%) en sus genitales, teniendo una pareja estable y confiable y no confiándose en el preservativo (no evita la transmisión del pvh).

Por motivos de tiempo las respuestas a sus preguntas las haré dos veces por semana. 

Saludos a todos. Nos vemos.

Referencias:
1.-Sellors JW y Sankaranarayanan R. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. WHO, 2003.

PAPILOMAVIRUS HUMANO (PVH):

El papilomavirus humano causa la infección mas frecuente de transmisión sexual y cerca del 80% de las personas sexualmente activas serán alguna vez infectadas. La proporción de personas infectadas (prevalencia) varia principalmente por áreas geograficas y grupos etareos.

Continente	Prevalencia (%)
África	22.12
América	12.95
Europa	8.08
Asia	7.95

En EEUU (2003-2004) la prevalencia en mujeres fué  de 35% entre los 14 y 19 años, 29% entre los 20 y 29 años, 13% entre los 30 y 39 años, 11% entre los 40 y 49 años y 6.3% entre los 50 y 65 años.

Mas de 200 tipos de PVH han sido identificados, de los cuales algunos son considerados de alto riesgo causan gran parte del cancer de cervix: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 mientras que otros seran causantes de verrugas genitales: 6, 11, 40, 42, 43, 45, 54, 61, 70 y 72. En mas del 90% de los casos el PVH es eliminado por el sistama inmunitario en el lapso de 2 años, y los virus de alto riesgo que persisten pueden causar el 70% de los casos de cáncer de cervix en 8 a 15 años.

TRANSMISIÓN:

Las vías de transmisión son: Contacto sexual, contacto no sexual y materna. El contacto no sexual puede ocurrir cuando el PVH de superficies de piel o fomites (objetos que pueden llevar organismos infecciosos)  entren en contacto con injurias microscópicas en la superficie de la piel. Esto ha sido demostrado en colegios cuando comparten algún implemento. La autoinoculación ocurre cuando el PVH es llevado de un sitio a otro a través del rascado o el baño. Se ha sugerido la transmisión materna y prenatal, pero el mecanismo aun no ha sido bien establecido, sin embargo el HPV ha sido detectado en el liquido amniótico que fue obtenido por amniocentesis previo a la ruptura de membranas y el liquido amniótico en una cesárea primaria en el cual la ruptura artificial de membranas fue ejecutado inmediatamente antes del parto.Por lo tanto, se piensa que sea por un mecanismo ascendente antes que transplacentario ya que la infección del PVH no produce viremia (virus en sangre).

Se ha demostrado que lo determinante para la infección de la mujer con el PVH son el numero de parejas sexuales, la edad de inicio de las relaciones sexuales y la probabilidad de que al menos un compañero sexual sea portador del PVH lo cual es sospechado por su conducta sexual.

En un estudio se observo que una fracción de las mujeres vírgenes y monógamas se infectan con el PVH (tipo 16) cuando inician su actividad se actividad sexual y/o cuando tiene mas compañeros sexuales, pero si se mantienen vírgenes o monógamas se mantienen sin infección o con un significativo menor porcentaje de la misma. De lo que se deduce que la monogamia es una forma de evitar o disminuir la infección del PVH.

La persistencia de la infección por PVH es definida como la presencia de test positivo para PVH en mas de dos o tres controles con un lapso de 6 meses. Los tipos de alto riesgo persisten mas que los de bajo riesgo y las infecciones de múltiples tipos de PVH también favorecen la persistencia. Otros factores incluyen la genética del hospedero, estado inmune, hormonas, tabaco, paridad y presencia de otras infecciones de transmisión sexual tales como el HIV, Herpes virus 2 y clamidia tracomatis.

PREVENCIÓN: 

Por lo anterior mencionado la abstinencia sexual y la monogamia son una forma de evitar la infección y persistencia del PVH, sin embargo esto no es considerado una estrategia eficaz para reducir las enfermedades de transmisión sexual debido a que las personas prefieren usar otras estrategias como reducir su numero de parejas sexuales, usar preservativos y seleccionar mas cuidadosamente sus parejas sexuales.

El uso del preservativo reduce el riesgo enfermedades sexuales en un 83-87%, pero esta falla de un 15% puede ser debido a las roturas o deslizamientos, sin embargo como la incidencia de estos eventos son menos del 2%, por lo cual la real razón de las fallas permanecen desconocidas. El uso regular del preservativo logra una protección de un 60% contra la infección del PVH ya que este puede ser transmitida a través de la piel no protegida tales como la vulva y los sacos escrotales.

En el mercado hay dos vacunas disponibles para prevenir las lesiones producidas por le PVH y que han sido aprobadas por la FDA: una vacuna bivalente contra los PVH 16 y 18 (Cervarix, GlaxoSmithKline) y una vacuna cuadrivalente contra los PVH 6, 11 ,16 y 18 (Gardasil, Merck, Whitehouse Station). Ambas vacunas ha demostrado ser altamente eficaces, como por ejemplo el Gardasil tiene una eficacia de 96.8% para prevenir la neoplasia intraepitalial de cervix de tercer grado. Como cualquier vacuna no esta exenta de raras complicaciones de tipo alérgicas (0.5%)7 y de algunos temores por el uso de adyuvantes de sales de aluminio que en animales se ha visto neurotoxicidad y en humanos raramente causa miofascitis macrofagica que ha sido asociado a disfunción cognitiva, sin embargo hay preocupación por algunas complicaciones graves como el sindorome de Guillian Barre (transtorno en el que el sistema inmunitario ataca al sistema nervioso por error) que aun no se han podido demostrar estar asociadas a la vacuna sin embargo hay una revisión donde se ha encontrdo un riesgo de 6.6 por 10'000 000 que es fue mayor que la de la población general y que la vacuna contra meningococo (Menactra). Esta vacuna cuesta algo de 750 soles las 3 dosis por lo que no siempre esta al alcanza de toda la población.

Finalmente, espero que la información les sirva para que puedan decidir que estilo de vida o que medidas de prevención tomar. Hasta la próxima.

Referencias:
1.-Nienke J Veldhuijzen, Peter JF Snijders, Peter Reiss, Chris JLM Meijer, Janneke HHM van de Wijgert. Factors aff ecting transmission of mucosal human papillomavirus. Lancet Infect Dis 2010; 10: 862–74.
2.-A.N. Burchell et al. Chapter 6: Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection  / Vaccine 24S3 (2006) S3/52–S3/61.
3.- D.E. LaCour, C. Trimble. Human Papillomavirus in Infants: Transmission, Prevalence, and Persistence.  / J Pediatr Adolesc Gynecol 25 (2012) 93-97.
4.- Boch FX et al. The epidemiology of human papillomavirus infection and its association with cervical cancer. International Journal Of Gynecology and Obstetrics (2006) 94 (Suplemente1),S8-S21.
5.- Stanley M. Pathology and epidemiology of HPV infection in females. Gynecology oncology 117(2010)S5-S10.
6.- Winer R et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 2006;354:2645-54.
7.- Huapt RM et al. The efficacy and safety of the quadrivalent human papillomavirus 6/11/16/18 vaccine Gardasil. Journal of Adolescent Health 49(2011) 456-475.
8.- Souayah N et al. Guillain-Barré syndrome after gardasil vaccination: Data from vacine adverse event reporting ystem 2006-2009. Vaccine 29(2011)886-889.
9.- Coutte M et al. Long persistence of vacine-derived aluminum hydroxide is asocieted with chronic cognitive dysfunction. Journal of Inorganic Biochemistry 103 (2009) 1571-1578.