Metodo de Billings: Reconocimiento de la fertilidad

 Hola. Comparto el link de un video de youtube sobre el metodo de Billings, donde se explica lo basico para entenderlo, aunque faltaria explicar los casos especiales cuando la ovulacion de atraza por diversos motivos (dejando las hormonas, en la lactancia materna, en la premenopausia, etc). Este video fue una charla para internas de obstetricia, con la intencion de fomentar el conocimiento de este metodo, ya que ni el Ministerio de Salud y la Sociedad de Ginecologia y Obstetricia estan interesados en enseñar, quizas porque no les es rentable o no reciben nada a cambio. Solo basta revisar la norma tecnica que publicaron en el 2017, donde no explican las 4 reglas del metodo por lo que es esperable que falle el metodo con conocimientos incompletos. Otra cosa que llama la atencion es que el 13 de febrero donde "celebran" el "dia del condón" alli si se ven avisos, videos, etc sobre "los beneficios" del uso del "condon", a pesar que la tasa de falla de usuario es alto. Paradojas que uno puede explicar en base a los posibles conflictos de intereses que pueden tener.

Aqui el link del video: https://www.youtube.com/watch?v=UkYXDblvpoA&t=12s

Cualquier duda me avisan. Gracias. Bendiciones.

¿Cómo identificar los dias fertiles?

 Hola. Luego de mucho tiempo vuelvo a publicar. Esta vez comparto un enlace de un video en youtube donde explico como identificar los dias fertiles mediante el metodo del Billings, que es una forma de conocer como funciona el organismo de la mujer y en la consulta externa de un hospital público no alcanza el tiempo para explicar esto. Tambien le puede servir como identificar el dia de la ovulacion.

El enlace es el siguiente: https://www.youtube.com/watch?v=-ZjPkW-6DMo

Si desea aprender el metodo de Billings para evitar o postergar un embarazo pueden ver otros videos antes publicados.

Sobre los consejos que daba antes, se me complica mucho poder contestar todo, pero tratare de contestar algunos sobre todo si es sobre el metodo de Billings. Bendiciones.

POLIPO ENDOMETRIAL: ¿Siempre se tienen que operar o sacar?

Algunas veces los pólipos endometriales son pequeños y no dan molestias por lo que pueden ser observados por su muy bajo riesgo de malignidad y pueden desaparecer solos.

1.- ¿Que es un pólipo endometrial?

Es una protusión de la capa interna del útero (endometrio) como se puede ver en la figura siguiente que casi en su totalidad son benignos (77.1-100%). A mis pacientes les digo que se parece a la lengua de un gato o de un conejo para que se lo imaginen y entiendan mejor.

Si lo vemos por medio de un histeroscopio (aparato tubular que se introduce por la vagina y el cuello uterino para ver la cavidad uterina) se vera  como en la figura de abajo:

Pólipo endometrial en la cavidad endometrial visto por histeroscopia

2.- ¿Que molestias puede ocasionar?

La mayoría de los pólipos no causan molestias. Pero pueden ocasionar mayor sangrado menstrual, dolor con la menstruación y algunas veces no dejan que se implante el huevo fecundado (infertilidad).

3.- ¿Se puede prevenir?

Con seguridad no se sabe que lo ocasiona, pero podría ser por un estimulo externo como el producido por el tamoxifeno (fármaco o medicamento que tienen que tomar las mujeres que están en tratamiento de cáncer de mama). Otros posibles factores asociados al pólipo pueden ser la edad (luego de la menopausia aparecen con mas frecuencia), hipertensión arterial, la obesidad (Indice de masa corporal mayor a 30).

De estos factores lo que se podría cambiar es la obesidad evitando los azucares en la dieta (comida chatarra) y evitar el sedentarismo.

4.- ¿Siempre se tiene que ser extraído?

Si no da molestias (síntomas) y es pequeño (hasta un 1 cm de diámetro) además de no tener factores asociados a malignidad ni recurencia, entonces se puede hacer un control cada 6 meses por dos años para evaluar su tamaño posterior. En un 25% los pólipos pueden regresionar solos sobretodo antes de la menopausia.

5.- ¿Son malignos?

En su gran mayoría son benignos y según los estudios publicados esta malignidad varia entre 0% y 12.9%. Algunos han encontrado que el síndrome de ovario poliquistico y el volumen del pólipo mayor a 10 ml y un número de pólipos incrementado podrían asociarse a cambios malignos.

6.- ¿Cual es el mejor tratamiento si son necesarios ser extraídos?

Es mejor que sean extraídos por histeroscopia ya que el legrado uterino puede dejar fragmentos del pólipo por ser un procedimiento a ciegas. La histeroscopia es como una endoscopia al interior del útero y mirando al pólipo este es extraído completamente.

7.- Pueden volver a aparecer después de ser extraídos?

Sí. Sobretodo si han sido numerosos.

Una histerosocopia cuesta aproximadamente 2500 soles en Lima (2017), dependerá del numero de pólipos a sacar e incluye la sala de operaciones, anestesiologo y dos horas de recuperación. El descanso medico varia entre 2 a 5 días. Es raro las complicaciones, pero podría haber perforación uterina e infección.  El estudio patológico de cada pólipo cuesta 50 soles y es un costo aparte. Saludos.

El suscrito mirando a la cámara finalizando una histeroscopía en EsSalud

Referencias:

1.- AAGL ADVANCING MINIMALLY INVASIVE GYNECOLOGY WORLDWIDE. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2012) 19, 3–10.
2.-Andrés Vigueras S, Juan Raúl Escalona M.Pólipos endometriales: Actualización en diagnóstico y
tratamiento. REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(2): 152 - 158.
3.-Elfayomy et al. Endometrial Polyps in Premenopausal Women. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India (May–June 2015) 65(3):186–192 
4.- Yang J-H, Chen C-D, Chen S-U, Yang Y-S, Chen M-J (2015) Factors Influencing the Recurrence
Potential of Benign Endometrial Polyps after Hysteroscopic Polypectomy. PLoS ONE 10(12): e0144857.
5.- Wong et al.The natural history of endometrial polyps. Human Reproduction, pp. 1–6, 2016.

CERVICITIS = ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL???

Recuerdo una paciente que no había tenido nunca relaciones sexuales y la opere por miomas uterinos, sin embargo el resultado del estudio patológico fue cervicitis y su hermana la recriminó después que busco información por internet porque encontró que era causado por microbios de transmisión sexual.

CERVICITIS

-He recibido consultas respecto a cervicitis crónica y que algunos médicos le indican desde electrocauterizacion hasta conización.
-No todas las causas de cervicitis son por microbios de transmisión sexual.

En esta foto se ve la parte interna del cuello evertido (ectropion) que esta mas rojo por los microbios que la han invadido. El ectropion es normal pero que se puede inflamar y poner mas rojo.

1.- ¿Qué es cervicitis?

Es la inflamación (aumento de leucocitos polimorfonuleares como mecanismo de defensa ante una agresión) del cuello uterino por múltiples causas, que pueden ser infecciosas (microbios) y no infecciosas.

2.- ¿Cuales son los síntomas?

Puede no dar síntomas y otras veces puede dar flujo vaginal y dolor pelvico (bajo vientre).

3.- ¿Como se diagnostica?

El diagnostico de cervicitis se suele establecer con el hallazgo de mas de 30 células polimorfonucleares por un campo de alto poder (1000 veces de aumento) y al menos un signo clínico (cervix friable: sangra fácil, flujo mucopurulento o amarillento).

Se podrían usar métodos diagnósticos especifico para gonorrea y clamidia pero como mas barato es dar el tratamiento, muchas veces se prefiere indicar el tratamiento para la pareja, como suelen indicarlo en los centros de salud públicos.

4.- ¿Cuales son las causas de cervicitis?

4.1 -Infecciosas: Clamidia tracomatix y neisseria gonorreae, juntas no llegan al 45% de las causas, pero son las que pueden traer consecuencias en las trompas uterinas obstruyendolas y causando infertilidad. Tricomoniasis y herpes.

4.2 -No infecciosas:

4.2.1 Trauma local: Causado por tampones, diafragmas (dispositivos que se colocan en contacto con el cuello uterino para planificación familiar), el hilo del dispositivo intrauterino (T de cobre), pesarios, etc.

4.2.2 Radiación: Pacientes que se someten a tratamientos para el cáncer de cervix.

4.2.3 Irritación química: Duchas vaginales, látex del preservativo, anticonceptivos en crema o óvulos, etc.

4.2.4 Inflamación sistemica: Síndrome de behcet.

5.- ¿Cual es el tratamiento?

- Las causas infecciosas deben recibir el respectivo tratamiento según las posibles causas.
- Las causas no infecciosas solo deben identificar los agentes causantes y eliminarlos dentro de lo posible, evaluado los riesgos y beneficios.
- No hay evidencia científica que recomiende la ablación o electrocauterizacion del cuello uterino como tratamiento habitual o rutinario. Estos se deben reservar como una ultima opción después de haber usado repetitivamente tratamientos antibióticos.

6.- ¿Como prevenir?

-Las causas infecciosas se evitan teniendo relacionas sexuales solo con una persona confiable y estable, no basta con usar preservativo que no es 100% seguro.
-Las causas no infecciosas se evitan limitando o no usando objetos o sustancias químicas en la vagina que pueden inflamar el cuello uterino.

7.- ¿Son contagiosas?

-Las que son causadas por microbios si son por contagio a través de las relaciones sexuales. Las otras no lo son.

7.- Referencias:

1.- Marazzo JM and Martin DH. Management of women with cervcitis. Clinical Infectious Diseases 2007,44:S102-10.
2.- Lusk MJ and Konecny P. Cervicitis: a review. Curr Opin Infect Dis 2008,21:49-55.
3.- http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/urethritis-and-cervicitis.htm.
4.- http://emedicine.medscape.com/article/253402-overview.

Prevención del flujo vaginal

Muchas pacientes no se dan cuenta que tienen malos hábitos que pueden favorecer el que tengan flujo vaginal o descensos.

En la vagina suele encontrarse el moco cervical que suele ser transparente y que cambia de consistencia según sea su cercanía a los días de la menstruacion. Pero cuando ya hay secreciones amarillentas, verdosas con o sin mal olor, con o sin espuma blancas como leche cortada o requesón, ya causa incomodidad o malestar. Algunas hasta acuden a emergencia por la picazón intensa.

Figura Nº1: Flujo vaginal amarillo verdoso con espuma, que puede ser por gardnerella, tricomoniasis u otros microbios.

Figura Nº2: Flujo tipo requzón o leche cortada que suele provocar picazón, picor o prurito y suele ser causado por hongos como la cándida albicans.

Si eres una mujer que padece de flujos vaginales frecuentes (mas de 4 veces al año), entonces hay una serie de situaciones que deben evitar y tener en cuenta:

-Evite usar tapones vaginales.

-Evite usar toallas diarias.

-Evite usar ropa interior de material sintético.

-Evitar usar juguetes sexuales o cuerpos extraños intravaginales (anillo vaginal, pesarios).
-Evitar el sexo oral y anal.
-Evitar nuevos o múltiples parejas sexuales.
-Evitar el tabaquismo.
-Evitar el uso de anticonceptivos orales.
-Si es alérgica al látex evitar el uso de métodos de barrera (condón).
-Reponer los lactobacilus de la vagina (microbios buenos o flora vaginal) que producen una acidez en la vagina y ayuda a evitar que entren los microbios que causan flujos vaginales, y que pueden disminuir con el uso de antibióticos para otro tipo de infecciones y lavado o duchas vaginales.
-Evitar uso de antibióticos innecesariamente (puede disminuir los lactobacilus o microbios buenos o flora vaginal).
-Diabetes mellitus mal controlado.
-Dieta alta en azúcar.
-HIV (defensas bajas).
-Evite o controle el estress (Baja la defensas de nuestro cuerpo).
-Evite el uso innnecesario de tratamientos con esteroides o inmunosupresores (disminuyen las defenzas).

¿Hay curación definitiva de los flujos vaginales?

No hay curación permanente de los flujo vaginales. La idea es que los descensos no vengan muy frecuentes. Por ejemplo hay que saber que cuando tomemos antibióticos para una infección en otra parte del cuerpo (infección urinaria, etc) se puede disminuir la flora vaginal (microbios buenos que permiten que la vagina este ácida y evita que proliferen otros microbios) y ocasionar que se produzca un flujo vaginal o vaginitis.

Si evitan las situaciones que favorecen el ingreso y proliferación de microbios extraños en la vagina estarán libre de flujos vaginales por mas tiempo.

Saludos amigos.

Rerencias:
1.- A. Ramírez-Santos, M. Pereiro Jr, and J. Toribio. Recurrent Vulvovaginitis: Diagnostic assessment and Therapeutic Management. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:190-8.
2.- P. JANET SAY, MD* and CLAUDIA JACYNTHO, MD. Difficult-to-Manage Vaginitis. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 48, Number 4, 753–768  2005, Lippincott Williams & Wilkins.
3.- Jane Mashburn, CNM, MN, FACNM. Etiology, Diagnosis, and Management of Vaginitis. J Midwifery Womens Health 2006;51: 423–430 © 2006.

¿Condón = Sexo seguro???

Cuando uno hace una búsqueda en google con la palabra sexo seguro aparecen paginas con consejería para planificación familiar que incluye el preservativo o condón, como prevención para la transmisión de infecciones de transmisión sexual (ITS). Lo cual puede ser entendido como que el uso de condón es igual a seguridad o protección al 100% contra las ITS en las relaciones sexuales.

 Por ejemplo, esta pagina es: http://www.sexoseguro.pe/ , veremos en la sección de métodos de barrera (condón) donde afirman que protege de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y del HIV-SIDA.

Figura Nº1: Pagina http://www.sexoseguro.pe/index.php/metodos-anticonceptivos/metodos-de-barrera.html, donde entre comillas afirman que el preservativo es el unico método que protege contra las infecciones de transmisión sexual.

¿Cual es la información completa?

Respecto al uso del condón esta tiene riesgo de transmisión de muchas enfermedades ya sea por el contacto de áreas no cubiertas o por fallas en el material o uso (roturas o deslizamientos) como: Papilomavirus humano, HIV, herpes genital, etc. Por ejemplo:

-El preservativo o condón puede permitir la transmisión del HIV en 5% a 20%.

-El preservativo puede permitir la transmisión del papilomavirus humano que puede causar el cáncer del cuello uterino, través del contacto de la piel que no está cubierta en aproximadamente  15%.

Por lo anterior no se puede llamar sexo seguro al hecho de usar preservativo y tener sexo casual con una pareja desconocida. Entonces no se deben confiar en el preservativo para estar seguros de no contagiarse  portar una enfermedad de transmisión sexual que después la podemos transmitir a otras personas y ocasionar cáncer de cuello uterino.

He visto esta otra pagina donde ya usan el termino "sexo mas seguro":
"https://www.plannedparenthood.org/esp/temas-de-salud/enfermedades-de-transmision-sexual/sexo-mas-seguro-sexo-seguro"; sin embargo hablan de la monogamia criticandola por la deshonestidad de las personas sin embargo cuando habla del uso de preservativo no menciona los virus que no protege. Esta omisión sera con alguna intención?.

Figura Nº2: Esta pagina se llama "Sexo mas seguro" de Planned parenthood donde omiten mencionar los virus que no protege.

Esta otra pagina "http://es.wikihow.com/tener-sexo-seguro", donde mencionan que ningún método es 100% seguro pero no menciona tampoco los virus que el preservativo no protege.

Figura Nº3: Esta pagina de Wikihow también tiene omisiones.

Les recomiendo esta pagina donde hay información adicional:  http://www.sexoseguro.mx/pages/condon.php

Figura Nº4: Pagina de www.sexoseguro.mx donde mencionan los riesgos completos de los métodos anticonceptivos.

Saludos a todos.

Referencias:

1.       Stone KM, et al. Male condoms. www.uptodate.com ©2014 UpToDate®.

2.       Pinkerton SD, et al. Effecctiveness of condoms in preventing HIV transmission. Soc Sci Med 1997;44:1303-1312.

- Epstein RJ. Primary prevention of human papillomavirus-dependent neoplasia: No condom, no sex. European Journal of Cancer 41(2005)2595-2600.

¿CONIZACION PARA DISPLASIA LEVE DE CERVIX O NIC 1 O PVH POSITIVO??

Varias veces he escuchado de mis pacientes que algún ginecólogo les ha propuesto o incluso realizado conización (cortar el cuello uterino en forma de cono) fría (con bisturí) o leep (con un alambre caliente por electricidad o asa electroquirugica) lo que no es aceptado ni recomendado por las guías internacionales. Es por esto que les voy a explicar para disipar las dudas.

Displasia cervical leve y ASCUS (células escamosas atípicas) son considerados lesiones intraepiteliales de bajo grado en el papanicolau (estudio citológico o estudio de las células descamadas del cuello uterino) y posteriormente estudiando un pedazo de tejido del cuello (biopsia) que se obtiene en una colposcopía (prueba en la que miran el cuello uterino con mayor aumento y echan ácido acético o vinagre banco y lugol o solución yodada para buscar alguna zona sospechosa que amerite biopsia) se puede confirmar el diagnóstico como neoplasia intraepitelial tipo 1 o low-grade CIN (alteraciones de un tercio de las células de la capa de múltiples células planas o escamosas del cuello uterino) como se ve en la figura de abajo.

NIC 1 = Low-grade CIN

Estas alteraciones son ocasionadas en un 70% por el virus del papiloma humano y en el caso del NIC1 (neoplasia intraepitelial de bajo grado) tienen una alta eliminación espontanea (>80%) debido a nuestras defensas por lo que no se justifica una cirugía o un corte del cuello uterino como tratamiento y además si se realizara la cirugía la neoplasia intraepitelial puede volver en igual proporción que si no se hubiera realizado nada. En conclusión sería un gasto innecesario para el paciente.

La conización en el NIC1 solo puede justificarse si hay persistencia en el diagnostico después de dos años de controles cada seis meses con colposcopia y biopsia o si previamente hay un papanicolau con lesión intraepitelial de alto grado o células escamosas
atípicas sin descartar lesión de alto grado (ASCUS-H).

Conización de cérvix: Se corta el cuello uterino en forma de cono.

Algunas veces por el temor a que les de cáncer o por no consultar con otro ginecólogo las pacientes gastan en estos tratamientos no justificados, esto es lo que algunos le llaman "marketing del miedo" como también se le acusa a la gripe H1N1.

Espero que les sirva esta información para que puedan decidir que tratamiento seguir y si hubiera alguna duda me puede enviar un mensaje.

Referencias:

1. - Massad LS et al. 2012 Updated consensus guidelines for management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease 2013; 17(5):s1-s27.